Duarte A., Trejo D., López A., Salazar O., Castillo A., Villanueva A.
Laboratorio de Citogenética, CARPERMOR, CDMX.
Introducción
El mieloma múltiple (MM) se define por la presencia de células plasmáticas monoclonales con capacidad para producir una paraproteína monoclonal y causar alteraciones clínicas en forma de anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia o lesiones óseas, siendo la principal manifestación el dolor óseo (1). Corresponde al 1% de las neoplasias y al 13% de las hemopatías malignas. La incidencia aumenta progresivamente con la edad alcanzando un pico entre los 50 y 70 años, siendo rara su presentación antes de los 35 años y nula en niños. Es una enfermedad heterogénea ya que algunos pacientes fallecen a las pocas semanas del diagnóstico, mientras otros viven más de diez años (2).
El diagnóstico del MM se realiza por medio de aspirado de medula ósea (más de 10% de células plasmáticas anormales o pico monoclonal positivo) y la presencia de daño a órgano blanco (anemia, lesiones óseas, calcio sérico elevado y falla renal) el cual se complementa con estudios bioquímicos, parámetros electroforéticos y pruebas citogenéticas como cariotipo y FISH (3), las cuales han tomado gran relevancia en la determinación del pronóstico del paciente (tabla 1) y en la estratificación de riesgo (Tabla 2), ya que una tercera parte de los pacientes presentan algún tipo de alteración cromosómica al momento del diagnóstico(4).
Las anormalidades citogenéticas en el MM pueden clasificarse en dos grupos: alteraciones hiperdiploides (47-57 cromosomas) y no hiperdiploides, el primer grupo se asocia principalmente con trisomías de los cromosomas 3,5,7,9,11,15,17 y 19 y se correlaciona con un mejor pronóstico, mientras que el segundo grupo incluye translocaciones en la cadena pesada de inmunoglobulina (gen IGH) localizado en el cromosoma 14 siendo las más frecuentes: t(11;14), t(4;14), t(6;14), t(14;16) and t(14;20) las cuales se asocian a un pobre pronóstico en su mayoría. Además de estas anomalías primarias, existen alteraciones secundarias asociadas a la progresión de la enfermedad como son: deleción 13q o monosomía del cromosoma 13, deleción de 17p13 (TP53) y alteraciones estructurales del cromosoma 1, particularmente ganancia de 1q y pérdida de 1p(5).
Materiales y métodos
Se recibe muestra de médula ósea de paciente femenino de 56 años con antecedente de bicitopenia para realizar estudio de cariotipo y FISH. Para la obtención de los cromosomas se realizaron 4 cultivos primarios (Over Night, 24 horas y 48 horas) con medio de cultivo Marrow Max y RPMI 1640, se agregó Colcemid para detener el ciclo celular y posteriormente se fijó con solución de Carnoy 3:1 luego se realizó la extensión del botón y la técnica de bandeo GTW. También se realizó estudio de FISH para panel mieloma múltiple (sondas FGFR3/IGH, IGH/MAF y TP53/CEP17).
Análisis citogenético convencional (Cariotipo)
Para el diagnóstico citogenético se analizaron 40 metafases, se observaron dos líneas celulares, una clona anormal en el 7.5%, la cual presentó diversas alteraciones estructurales, mientras que el restante 92.5% restante corresponde a una línea sin alteraciones numéricas ni aparentes aberraciones estructurales, la nomenclatura se describe a continuación:
Figura 1. Metafase anormal con múltiples alteraciones estructurales.
Análisis citogenético molecular (FISH)
Para el análisis citogenético molecular se observaron 200 núcleos en cada una de las sondas FGFR3/IGH, IGH/MAF y CEP17/TP53, de los cuales en las dos primeras sondas se observaron alteraciones que involucran al gen IGH, respectivamente 6% y 8% presentan 4 señales IGH (señal verde). No se observaron rearreglos que involucren a los genes FGFR3, MAF, ni tampoco TP53. (Figuras 2-4).
Discusión
Los cambios citogenéticos juegan un rol fundamental en la fisiopatología del MM, inicialmente se creía que solo 30% de los pacientes presentaba alteraciones cromosómicas, pero gracias a la técnica de FISH hoy se sabe que este porcentaje alcanza un 60%, las alteraciones más frecuentes son hiperdiploidias y translocaciones que involucran al cromosoma 14q32 como es el caso de esta paciente, la cual presenta dos translocaciones con participación de esta región cromosómica. Mediante el cariotipo se identificaron las translocaciones t(8;14)(q24.1;q32) y t(11;14)(q13;q32) en el 7.5% de metafases analizadas, las cuales coinciden con el resultado encontrado en FISH, en el cual se observan 4 señales IGH en el 6% y 8% de núcleos analizados. Adicionalmente se observó un derivativo del 19 por t(1;19) y adición de material genético de origen desconocido en el brazo largo de un cromosoma 3 y de un cromosoma 17, para un total de 5 alteraciones estructurales, lo cual es considerado de mal pronóstico por el numero elevado de alteraciones estructurales primarias y secundarias.
Conclusiones
El presente caso muestra la importancia de la citogenética en el diagnóstico, estadificación de riesgo y pronóstico del mieloma múltiple, ha sido tal la relevancia de las alteraciones citogenéticas que han sido integradas a los sistemas internacionales de clasificación y estratificación de riesgo del mieloma para una mayor precisión. El mieloma aún es considerado incurable, sin embargo, la citogenética y los estudios moleculares han colaborado al entendimiento de esta patología y a la mejora del tratamiento el cual se espera siga mejorando los próximos años en beneficio de los pacientes que cursan con esta patología.
Bibliografía